文丨张剑敏
重大疾病定义征求意见稿终落地。
修订的背景和必要性在于，时隔十三年，中国的健康保险市场需求、医疗技术、保险公司运营、公众对重大疾病保险的认知都发生了很大变化。
重大疾病保险已经成为健康保险的主力险种，投保人群相当广泛，理赔案件和金额数量相当巨大，社会影响力不可轻视。因此出台新的《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版》》（以下简称《疾病定义规范》）十分必要。
本人就新的《疾病定义规范》的主要变化、意义及影响提几点粗浅的看法。
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-InsuranceToday-
适应中国市场对健康保障的需求
医疗费用的持续高涨，肿瘤、心脑血管等慢病发病高发，社会医疗保障力度不足等原因导致大众对商业健康保险的需求持续增长。
本来，在健康保险产品中，医疗保险应该是最符合医疗保障需求的产品，但由于各种原因，中国的医疗保险业务十分薄弱，大家只能求助于重大疾病保险。然而，经典的重大疾病保险产品只包括了数种重大疾病，远不能满足大众以求重大疾病保险替代医疗保险，覆盖各种疾病治疗费用的需求。
年，当时的保监会将疾病定义扩大到25种,现在看来，已经不能适应市场的发展。保险公司的重疾产品保障的疾病种类越来越多，有的已经接近种疾病。同时出现了轻症、中症疾病保障。
我认为，现在的重疾产品已经严重偏离了重疾产品本质和它的开发初衷，它已经成为不得已而为之的医疗保险产品替代品。但市场需求是无法忽视和扭转的，新的《疾病定义规范》不得不承认现实、顺应市场，增加重大疾病病种和轻症的概念。
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适应适应疾病变化和医疗技术的发展
十三年来，疾病谱发生了变化，有的疾病发病率下降了，有的则升高了，特别是随着医疗诊断和治疗技术的飞速发展，不同疾病对健康的危害以及治疗费用发生了巨大改变，重大疾病保险产品的也应该随之改变。
新的《疾病定义规范》在许多方面体现了这种改变。例如将一期甲状腺肿瘤排除在重疾定义之外，被排除的还有低恶性的交界性肿瘤和神经内分泌肿瘤；肺动脉高压的诊断标准提高到36mmHg；冠状动脉搭桥术从原来的必须开胸手术才赔改为切开心包等。
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进一步体现对保险人和保险客户双方的公平性
一方面，多年来，保险公司为了应对市场竞争的需要，重大疾病保险产品的设计五花八门，令人眼花缭乱，其中不乏许多对保险消费者的陷阱或噱头。
例如，为了让产品更有吸引力一味增加疾病数量，同时为了保证较低价格，将一些我国罕见甚至已经消除的疾病列进来。最典型的是丝虫病所致的象皮病，该病于年经世界卫生组织确认在我国已经消除，但有的保险公司产品里还将此病列入保障疾病当中。
另外，为增加保障病种，列入重叠保障的病种，例如，严重脑损伤、脑中风、阿尔兹海默氏病后遗症的主要表现就是瘫痪，而大多数保险公司的产品在已经有上述疾病保障的情况下还将瘫痪单独列出。为抑制这种乱像，保护消费者利益，新的《疾病定义规范》要求罕见病要专门注明，并提出产品里不能包含保障高度重叠的疾病。
另一方面，为提高重大疾病保险产品真正的保障功能，降低逆选择赔付，保证保险公司对重大疾病保险的合理经营，收紧了重大疾病的定义和赔付标准，例如严重恶性肿瘤的定义、脑中风后遗症诊断标准、咀嚼功能障碍标准等。
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适应理赔操作实践
现有的疾病定义和诊断标准偏于笼统，定性描述较多，在一定程度上给保险公司理赔实务操作造成困难，导致纠纷甚至司法诉讼案件增多。而此次修订稿最突出的一个方面就是大量细化和数据化疾病定义和诊断标准，其目的就是尽量减少模糊地带，便于理赔操作。但有一利必有一弊，这种改变的负面影响下面会谈到。
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三点不足之处
第一是：适应医学新技术发展现状和市场需求还不够
上世纪90年代以来，医学技术突飞猛进，有的医疗新技术已经普遍运用于临床实践，保险公司的产品设计应该跟上这一变化。经皮冠状动脉腔内血管成型术（PTCA）+冠状动脉支架治疗冠脉狭窄，堪称冠心病治疗史上的里程碑，它不仅能用于急性心梗发作病人的治疗，更能提前解除心梗高危患者的发病隐患。
非体外循环微创冠状动脉搭桥术，与原来的冠状动脉搭桥术相比，不需要开胸，不需要做心脏停跳体外循环，具有手术创伤小、手术死亡率低、术后恢复快、后遗症发生率小、费用低等优势，可以预见，普通的冠状动脉搭桥术，不久会被微创冠状动脉搭桥术全面替代。而新的《疾病定义规范》仍然将这一技术排除在外。
对于轻症赔付不能超过总保额20%的规定也大大落后于市场现状，许多保险公司重疾产品中轻症赔付比例都高达40%。既然重大疾病保险实际上已经成为医疗保险的替代品，那么对轻症20%保额赔付的限制就太低了。
第二是：有的赔付和诊断标准过于严苛
如前面提到，为便于重大疾病保险理赔操作，新的《疾病定义规范》细化了疾病定义和诊断标准，增加了许多定量的描述。其弊端是增加的理赔条件有的显得过于严苛，有的过于机械，不一定符合中国的医疗实际和大众接受程度。例如关于严重脑中风的定义，新的《疾病定义规范》增加了须由头颅CT和MRI等影像学证实，这无疑增加了赔付的门槛。
第三是：过于追求医学专业的严谨性而损失了保险条款的大众化和通俗化
新的《疾病定义规范》在疾病定义和诊断标准中增加了大量的医学专业概念和内容，这些内容很难被消费者和保险从业人员所理解。可能制定者的本意是加强定义的严谨性，但我认为，这样一来损失了大众的可接受性，极大地增加了保险条款的理解难度，对重大疾病保险产品的销售和购买产生阻碍，甚至会加大销售误导的风险。因此，应该在相关内容的精简和通俗化表述方面下更多功夫。
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